FRAGEBOGEN FÜR KIEFERGELENKS- UND KAUFUNKTIONSSTÖRUNGEN

Liebe Patienten*innen,

Damit wir einen reibungslosen und erfolgreichen Behandlungsablauf gewährleisten können, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten.
Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

 


    Patientendaten





    Fragen 1

    Kreuzen Sie hier bitte an, wie stark und auf welcher Seite Sie sich beeinträchtigt fühlen:

    0 = nein, 1 = leicht/selten, 2 = mittel, 3 = stark/häufig/ständig, ? = weiß nicht


    Schnarchen Sie?

    Haben Sie Atemaussetzer im Schlaf?

    Knirschen, mahlen oder pressen Sie unbewusst tagsüber oder nachts mit den Zähnen?

    Schmerzt es bei festem Kauen/Zubeißen?

    Kauen Sie einseitig? Wenn ja: auf welcher Seite?

    Haben Sie empfindliche Zähne?

    Schmerzt es bei weiter Mundöffnung z.B. beim Gähnen?

    Ist Ihre Mundöffnung eingeschränkt, ohne dass es schmerzt?

    Knacken Ihre Kiefergelenke? (Evtl. früher und jetzt nicht mehr?)

    Machen Ihre Kiefergelenke Reibegeräusche?

    Haben Sie manchmal Schmerzen im Ohrenbereich?

    Passen Ihre Zähne schlecht aufeinander?



    Fragen 2


    Haben Sie Ohrgeräusche (Tinnitus)?

    Haben Sie ohne Grund das Gefühl von Wasser im Ohr oder Druck auf den Ohren?

    Haben Sie (evtl. trotz guter Brille) Sehprobleme?

    Leiden Sie unter nicht blutdruckbedingtem Schwindel?

    Hatten Sie jemals Beschwerden im Kopf oder Nacken nach einem Unfall? (Halskrause?)

    Leiden Sie an Verspannungen oder Schmerzen im Kopf-Hals-Nacken oder Rückenbereich?

    Haben Sie Probleme mit Gelenken?

    Bekommen Sie wegen obiger Beschwerden Massagen, Physiotherapie oder Osteopathie?

    Leiden Sie an Kopfschmerzen? Wenn häufig zu einer bestimmten Tageszeit:

    Leiden Sie an Migräne?

    Haben Sie das Gefühl von Trockenheit oder Brennen im Mund?

    Nehmen Sie Medikamente gegen oben angeführte Beschwerden?

    Fühlen Sie sich momentan beruflich oder privat gestresst oder belastet? Haben Sie Sorgen?


    Fragen 3


    Welche Symptome stören bzw. beunruhigen Sie am meisten?

    Wurden in der letzten Zeit Maßnahmen durch Ihren Zahnarzt durchgeführt?


    Wurden bereits Maßnahmen bezüglich Ihrer Kiefergelenksbeschwerden vom Zahnarzt durchgeführt?

    Treiben Sie Sport?

    Sind Sie in Ihrem Beruf:
    Körperlich tätig? Sprechen Sie viel? Sitzend am Computer/Schreibtisch tätig?


    Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen!

    Wir bitten Sie, uns über Änderungen Ihrer Angaben schnellstmöglich zu informieren.

    Datenschutz
    Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung



    E-Mail-Adresse
    (Bitte geben Sie hier eine gültige E-Mail Adresse ein und bestätigen Sie diese. Ohne diesen Schritt kann das Formular nicht gesendet werden. Vielen Dank!) 6-stelliger Bestätigungs-Code (E-Mail Adresse)



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