ANAMNESEBOGEN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE - Fachzahnarztpraxis für Kieferorthopädie

ANAMNESEBOGEN FÜR KINDER UND JUNGENDLICHE

Liebe Patienten*innen, liebe Eltern,

damit wir Ihrem Kind einen reibungslosen und erfolgreichen Behandlungsablauf gewährleisten können, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische daten an diese weitergegeben.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

Schritt 1

Schritt 2

Schritt 3

Schritt 4

Schritt 5

Schritt 6

Patientendaten

Vor- und Nachname: Geburtsdatum:

Adresse Patient*in:

E-Mail (Kind):

Terminerinnerung per SMS erwünscht: JANEIN Mobil (Kind):

**Versicherte*r**

Rechnungsempfänger JANEIN Vor- und Nachname (Versicherte*r): Geburtsdatum (Versicherte*r):

Adresse (Versicherte*r):

Tel. privat (Versicherte*r): Mobil (Versicherte*r): E-Mail (Versicherte*r):

**Weiterer Erziehungsberechtigter**

Rechnungsempfänger JANEIN Vor- und Nachname (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r): Geburtsdatum (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r):

Adresse (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r):

Tel. privat (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r): Mobil (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r): E-Mail (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r):

Angaben zur Versicherung

Name der Krankenversicherung: gesetzlichprivatBeihilfeBasistarif einer PrivatversicherungZusatzversicherung für kieferorthopädische Leistungen Versicherte*r: MutterVater

Sonstige Angaben

Zahnarzt: Kinderarzt/Hausarzt:

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Freunde/BekannteInternetHausarztZahnarztSonstiges

Anamnese

Wurde bereits eine kieferorthopädische Beratung/Behandlung durchgeführt? JANEIN

Sind in letzter Zeit Röntgenaufnahmen im Kopf-/Kieferbereich angefertigt worden? JANEIN

Steht Ihr Kind zur Zeit in ärztlicher Behandlung? JANEIN

Bestehen allgemeinärztliche Erkrankungen (z.Bsp. Herz-Kreislauferkrankungen, Gerinnungsstörungen, Diabetes oder andere Erkrankungen) oder Infektionskrankheiten (Hepatitis)? JANEIN

Besteht derzeit eine Schwangerschaft? JANEIN

Gab es Unfälle im Zahn-, Mund und Kieferbereich? JANEIN

Bestehen Allergien, Unverträglichkeiten oder der Verdacht einer Überempfindlichkeit gegen Materialien oder Medikamente? JANEIN

Besitzt Ihr Kind einen Allergiepass? JANEIN

Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? JANEIN

Wird vorwiegend durch den Mund geatmet? JANEIN

Wurden Mandeln oder Polypen entfernt? JANEIN

Wurde/wird eine logopädische Behandlung durchgeführt? JANEIN

Wann kamen die ersten Milchzähne? Vor dem 6. Lebensmonatzwischen dem 6.-8. Lebensmonatnach dem 8. Lebensmonat

Wann kamen die ersten bleibenden Schneidezähne? Vor dem 6. Lebensjahrzwischen dem 6.-8. Lebensjahrnach dem 8. Lebensjahr

Wurde/wird Daumen gelutscht? JANEINbis zum Lebensjahr

Wurde ein Schnuller verwendet? Im 1. Jahrbis zum 3. Jahr> 3 JahrNein

Gibt es in der Familie ähnliche Kieferfehlstellungen? JANEIN

Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Zahnarzt über die geplanten kieferorthopädischen Maßnahmen und den Verlauf der Behandlung informiert wird: JANEIN

Datenschutz
Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung

Organisationshinweis
Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen und einen reibungslosen Arbeitsablauf zu erreichen, reservieren wir Termine für Sie. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass reservierte und nicht abgesagte Termine (mind. 24 Stunden im Voraus) in Rechnung gestellt werden können.

Für gesetzlich versicherte Patienten*innen:
Ihre Krankenversicherung verlangt, dass die Krankenversicherungskarte zu jedem Praxisbesuch mitgebracht werden soll. Liegt die Versichertenkarte im jeweiligen Quartal nicht einmal vor, sind wir seitens der Krankenkassen dazu verpflichtet, Ihnen das entsprechende Quartal privat in Rechnung zu stellen.

Wir bitten Sie, uns über Änderungen Ihrer Angaben schnellstmöglich zu informieren.

E-Mail-Adresse (Formular Ausfüllende*r)
(Bitte geben Sie hier eine gültige E-Mail Adresse ein und bestätigen Sie diese. Ohne diesen Schritt kann das Formular nicht gesendet werden. Vielen Dank!) 6-stelliger Bestätigungs-Code (E-Mail Adresse)

Ort Datum

Unterschrift Erziehungsberechtigte*r
Mit der Maus oder mit dem Finger unterschreiben.
Rechts oben können sie den Inhalt löschen und wiederholen.
Dies ist ein Pflichtfeld.

Wir benötigen ihre Zustimmung! Ohne diese kann das Formular nicht gesendet werden! Ich bestätige hiermit, diesen Anmeldebogen sorgfältig gelesen zu haben und die Fragen nach meinem besten Gewissen und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mit dem Absenden dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung Ihrer Daten gemäß unserer Patienteninformation zum Datenschutz einverstanden.
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