ANAMNESEBOGEN FÜR KINDER UND JUNGENDLICHE

Liebe Patienten*innen, liebe Eltern,

damit wir Ihrem Kind einen reibungslosen und erfolgreichen Behandlungsablauf gewährleisten können, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische daten an diese weitergegeben.

Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

 


    Patientendaten

    Adresse Patient*in:


    Terminerinnerung per SMS erwünscht:


    Versicherte*r

    Rechnungsempfänger
    Adresse (Versicherte*r):


    Weitere*r Erziehungsberechtigte*r

    Rechnungsempfänger
    Adresse (Weitere*r Erziehungsberechtigte*r):



    Angaben zur Versicherung

    Versicherte*r:

    Sonstige Angaben

    Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?



    Anamnese

    Wurde bereits eine kieferorthopädische Beratung/Behandlung durchgeführt?

    Sind in letzter Zeit Röntgenaufnahmen im Kopf-/Kieferbereich angefertigt worden?

    Steht Ihr Kind zur Zeit in ärztlicher Behandlung?

    Bestehen allgemeinärztliche Erkrankungen (z.Bsp. Herz-Kreislauferkrankungen, Gerinnungsstörungen, Diabetes oder andere Erkrankungen) oder Infektionskrankheiten (Hepatitis)?

    Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

    Gab es Unfälle im Zahn-, Mund und Kieferbereich?

    Bestehen Allergien, Unverträglichkeiten oder der Verdacht einer Überempfindlichkeit gegen Materialien oder Medikamente?

    Besitzt Ihr Kind einen Allergiepass?

    Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?

    Wird vorwiegend durch den Mund geatmet?

    Wurden Mandeln oder Polypen entfernt?

    Wurde/wird eine logopädische Behandlung durchgeführt?

    Wann kamen die ersten Milchzähne?

    Wann kamen die ersten bleibenden Schneidezähne?

    Wurde/wird Daumen gelutscht? bis zum Lebensjahr

    Wurde ein Schnuller verwendet?

    Gibt es in der Familie ähnliche Kieferfehlstellungen?

    Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Zahnarzt über die geplanten kieferorthopädischen Maßnahmen und den Verlauf der Behandlung informiert wird:


    Datenschutz
    Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung


    Organisationshinweis
    Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen und einen reibungslosen Arbeitsablauf zu erreichen, reservieren wir Termine für Sie. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass reservierte und nicht abgesagte Termine (mind. 24 Stunden im Voraus) in Rechnung gestellt werden können.


    Für gesetzlich versicherte Patienten*innen:
    Ihre Krankenversicherung verlangt, dass die Krankenversicherungskarte zu jedem Praxisbesuch mitgebracht werden soll. Liegt die Versichertenkarte im jeweiligen Quartal nicht einmal vor, sind wir seitens der Krankenkassen dazu verpflichtet, Ihnen das entsprechende Quartal privat in Rechnung zu stellen.

    Wir bitten Sie, uns über Änderungen Ihrer Angaben schnellstmöglich zu informieren.



    E-Mail-Adresse (Formular Ausfüllende*r)
    (Bitte geben Sie hier eine gültige E-Mail Adresse ein und bestätigen Sie diese. Ohne diesen Schritt kann das Formular nicht gesendet werden. Vielen Dank!) 6-stelliger Bestätigungs-Code (E-Mail Adresse)



    Wir benötigen ihre Zustimmung! Ohne diese kann das Formular nicht gesendet werden!
    Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Tasse.