ANAMNESEBOGEN FÜR ERWACHSENE

Wir möchten uns mit Ihnen in Ruhe über Ihre Wünsche unterhalten und Sie umfassend beraten. Dazu benötigen wir neben Ihren Personalien auch medizinische Auskünfte. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

 


    Patientendaten

    Adresse Patient


    Terminerinnerung per SMS erwünscht:


    Angaben zur Versicherung



    Sonstige Angaben

    Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?



    Anamnese

    Wurde bereits eine kieferorthopädische Beratung/Behandlung durchgeführt?

    Sind in letzter Zeit Röntgenaufnahmen im Kopf-/Kieferbereich angefertigt worden?

    Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

    Treten häufig Kopfschmerzen auf?

    Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen?

    Haben/Hatten Sie Probleme mit dem Kiefergelenk (Knacken, Schmerzen etc.) oder der Kau- bzw. Nackenmuskulatur?

    Sind Sie in orthopädischer, physiotherapeutischer oder osteopathischer Behandlung?



    Ärtzliche Anamnese


    Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

    Sind Allergien bekannt?

    Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen im Mund-, Kiefer-,Gesichtsbereich?

    Wurden bei einem Unfall Zähne oder Kiefer verletzt?

    Liegt eine der folgenden Erkrankungen vor:

    Gibt es in der Familie ähnliche Kieferfehlstellungen?

    Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Zahnarzt über die geplanten kieferorthopädischen Maßnahmen und den Verlauf der Behandlung informiert wird:


    Datenschutz
    Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung


    Organisationshinweis
    Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen und einen reibungslosen Arbeitsablauf zu erreichen, reservieren wir Termine für Sie. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass reservierte und nicht abgesagte Termine (mind. 24 Stunden im Voraus) in Rechnung gestellt werden können.


    Für gesetzlich versicherte Patienten:
    Ihre Krankenversicherung verlangt, dass die Krankenversicherungskarte zu jedem Praxisbesuch mitgebracht werden soll. Liegt die Versichertenkarte im jeweiligen Quartal nicht einmal vor, sind wir seitens der Krankenkassen dazu verpflichtet, Ihnen das entsprechende Quartal privat in Rechnung zu stellen.

    Wir bitten Sie, uns über Änderungen Ihrer Angaben schnellstmöglich zu informieren.



    E-Mail-Adresse
    (Bitte geben Sie hier eine gültige E-Mail Adresse ein und bestätigen Sie diese. Ohne diesen Schritt kann das Formular nicht gesendet werden. Vielen Dank!) 6-stelliger Bestätigungs-Code (E-Mail Adresse)



    Wir benötigen ihre Zustimmung! Ohne diese kann das Formular nicht gesendet werden!
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