ANAMNESEBOGEN FÜR ERWACHSENE

Wir möchten uns mit Ihnen in Ruhe über Ihre Wünsche unterhalten und Sie umfassend beraten. Dazu benötigen wir neben Ihren Personalien auch medizinische Auskünfte. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

Schritt 1

Schritt 2

Schritt 3

Schritt 4

Schritt 5

Patientendaten

Vor- und Nachname Geburtsdatum

Adresse Patient

Terminerinnerung per SMS erwünscht: JANein Mobil: Telefon privat: Telefon geschäftlich:

Angaben zur Versicherung

Name der Krankenversicherung: gesetzlichprivatBeihilfeBasistarif einer PrivatversicherungZusatzversicherung für kieferorthopädische Leistungen

Sonstige Angaben

Zahnarzt: Hausarzt:

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Freunde/BekannteInternetHausarztZahnarztSonstiges

Anamnese

Wurde bereits eine kieferorthopädische Beratung/Behandlung durchgeführt? JANEIN

Sind in letzter Zeit Röntgenaufnahmen im Kopf-/Kieferbereich angefertigt worden? JANEIN

Besteht derzeit eine Schwangerschaft? JANEIN

Treten häufig Kopfschmerzen auf? JANEIN

Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen? JANEIN

Haben/Hatten Sie Probleme mit dem Kiefergelenk (Knacken, Schmerzen etc.) oder der Kau- bzw. Nackenmuskulatur? JANEIN

Sind Sie in orthopädischer, physiotherapeutischer oder osteopathischer Behandlung? JANEIN

Ärtzliche Anamnese

Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung? JANEIN

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? JANEIN

Sind Allergien bekannt? JANEIN

Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen im Mund-, Kiefer-,Gesichtsbereich? JANEIN

Wurden bei einem Unfall Zähne oder Kiefer verletzt? JANEIN

Liegt eine der folgenden Erkrankungen vor: Herz-Kreislauf-StörungenBlutgerinnungsstörungenDiabetesHörprobleme/TaubheitAsthmaHIV/AidsEpilepsieRheumaHepatitisSehprobleme/BlindheitTuberkulosekeine

Gibt es in der Familie ähnliche Kieferfehlstellungen? JANEIN

Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnder Zahnarzt über die geplanten kieferorthopädischen Maßnahmen und den Verlauf der Behandlung informiert wird: JANEIN

Datenschutz
Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. § 203 des Strafgesetzbuches sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes. Nur im Rahmen der Zusammenarbeit mit anderen Ärzten und zahntechnischen Laboren werden abrechnungsspezifische Daten an diese weitergegeben. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung

Organisationshinweis
Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen und einen reibungslosen Arbeitsablauf zu erreichen, reservieren wir Termine für Sie. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass reservierte und nicht abgesagte Termine (mind. 24 Stunden im Voraus) in Rechnung gestellt werden können.

Für gesetzlich versicherte Patienten:
Ihre Krankenversicherung verlangt, dass die Krankenversicherungskarte zu jedem Praxisbesuch mitgebracht werden soll. Liegt die Versichertenkarte im jeweiligen Quartal nicht einmal vor, sind wir seitens der Krankenkassen dazu verpflichtet, Ihnen das entsprechende Quartal privat in Rechnung zu stellen.

Wir bitten Sie, uns über Änderungen Ihrer Angaben schnellstmöglich zu informieren.

E-Mail-Adresse
(Bitte geben Sie hier eine gültige E-Mail Adresse ein und bestätigen Sie diese. Ohne diesen Schritt kann das Formular nicht gesendet werden. Vielen Dank!) 6-stelliger Bestätigungs-Code (E-Mail Adresse)

Ort Datum

Unterschrift
Mit der Maus oder mit dem Finger unterschreiben.
Rechts oben können sie den Inhalt löschen und wiederholen.
Dies ist ein Pflichtfeld.

Wir benötigen ihre Zustimmung! Ohne diese kann das Formular nicht gesendet werden! Ich bestätige hiermit, diesen Anmeldebogen sorgfältig gelesen zu haben und die Fragen nach meinem besten Gewissen und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mit dem Absenden dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung Ihrer Daten gemäß unserer Patienteninformation zum Datenschutz einverstanden.
Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Flugzeug.